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Glukokortikoide (inhalativ/nasal) - Enzyminhibitoren (CYP3A4), starke

Die betroffenen Glukokortikoide werden durch CYP3A4 metabolisiert. In mehreren Fällen wurden Symptome eines Cushing-Syndroms sowie verminderte Cortisol-Plasmakonzentrationen bzw. Nebennierenrinden-Suppression berichtet. Fluticason hat von den inhalativen Glukokortikoiden die stärkste inhibitorische Wirkung auf die hypothalamisch-hypophysäre Achse. Viele Fallberichte weisen auf eine Wechselwirkung von Ritonavir mit Fluticason hin, einige auch mit Budesonid. In einer Studie wiesen 5 von 19 Patienten (26 %), die gleichzeitig mit Fluticason und Ritonavir behandelt wurden, Laborwerte einer adrenalen Suppression auf. Beclometason ist weniger abhängig vom CYP3A-Metabolismus; dennoch können systemische Wirkungen bei gleichzeitiger Behandlung mit starken CYP3A4-Inhibitoren nicht ausgeschlossen werden.

Verstärkte systemische Glukokortikoid-Wirkungen möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem starken CYP3A4-Inhibitor kann ein inhalativ oder nasal angewandtes Glukokortikoid (Beclometason, Budesonid, Ciclesonid, Dexamethason, Flunisolid, Fluticason, Mometason, Triamcinolon) verstärkt systemische Effekte entfalten. Bei Daueranwendung über längere Zeit, manchmal aber auch schon nach wenigen Wochen, können Symptome des Cushing-Syndroms auftreten (z. B. Gewichtszunahme, Müdigkeit, Steroidakne, Striae, Hypertonie, Hyperglykämie, Osteoporose mit Spontanfrakturen, Myopathie).

Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Inhibitoren und inhalativen Glukokortikoiden wird nicht empfohlen. Ist die Behandlung mit einem inhalativen Glukokortikoid unerlässlich, kann eventuell Beclometason eingesetzt werden, das in geringerem Ausmass interagiert. Die inhalativen Glukokortikoide sollen in der niedrigst wirksamen Dosis über möglichst kurze Zeit angewandt werden; besonders bei länger dauernder Behandlung ist auf systemische Kortikoid-Effekte zu achten. Die Glukokortikoide dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, da sonst eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz droht; die Dosierung ist schrittweise zu reduzieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - Glukokortikoide, inhalative

Inhalative Glukokortikoide können dosisabhängig die Blutglucose-Konzentration erhöhen: Glukokortikoide stimulieren die Gluconeogenese und vermindern die Insulin-Empfindlichkeit der Gewebe sowie die Glucosetoleranz. Der Glucoseumsatz wird gesteigert.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung möglich

Die blutzuckersenkende Wirkung von Antidiabetika kann auch durch inhalative Glukokortikoide in hoher Dosierung vermindert werden; sehr vereinzelt wurden Hyperglykämien berichtet.

Bei Diabetikern, die eine hochdosierte, inhalative Glukokortikoid-Therapie erhalten, sollen die Blutglucosekonzentrationen und eventuell das Glykohämoglobin HbA1c sorgfältiger überwacht werden, um eine eventuell verminderte Wirksamkeit der Antidiabetika frühzeitig zu erkennen und die Dosierung entsprechend anpassen zu können.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Substrate (CYP3A4) - Idelalisib

Der Hauptmetabolit von Idelalisib, GS-563117, ist ein starker CYP3A-Inhibitor: Die gleichzeitige Anwendung mit Idelalisib, 150 mg zweimal täglich, erhöhte die AUCinf einer 5-mg-Einzeldosis des CYP3A4-Substrats Midazolam bei gesunden Probanden auf etwa das 5-Fache.

Verstärkte Wirkungen der CYP3A4-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Idelalisib kann die Wirkungen von CYP3A4-Substraten verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Idelalisib wird eine sorgfältige Überwachung auf verstärkte Wirkungen der genannten CYP3A4-Substrate bzw. von deren Plasmakonzentrationen empfohlen.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Sympathomimetika - Beta-Blocker, nicht kardioselektive

Beta-Blocker antagonisieren kompetitiv die Wirkungen der Beta-Sympathomimetika an Beta2-Rezeptoren im Bronchialsystem und am Uterus. Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80% absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.

Verminderte Wirkung der Beta-Sympathomimetika

Nicht kardioslektive Beta-Blocker können die bronchodilatatorischen bzw. tokolytischen Wirkungen von Beta-Sympathomimetika abschwächen oder aufheben. Bei Asthmatikern kann dies zu schweren Exazerbationen und bei COPD zu einer Abnahme der Lungenfunktion führen.

Die Kombination Beta-Sympathomimetika und nicht-kardioselektive Beta-Blocker wird im Allgemeinen nicht empfohlen; kardioselektive Betablocker sind zu bevorzugen. Dies gilt auch für opthalmologische Präparate, wobei Betaxolol bevorzugt eingesetzt werden sollte. Eine Überdosierung mit Fenoterol während der Tokolyse sollte mit einem kardioselektiven Betablocker behandelt werden, um die tokolytische Wirkung aufrechtzuerhalten.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Vorinostat - Stoffe, die hypokaliämisch wirken können

Vorinostat kann Hypokaliämien verursachen, die häufig eine Anpassung der Dosierung erforderlich gemacht haben. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird daher eine Addierung der hypokaliämischen Wirkungen erwartet.

Erhöhtes Risiko von Hypokaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen kann sich das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen.

Eine  gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Andernfalls sollen die Kaliämie und, falls erforderlich, das EKG engmaschig kontrolliert werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika - Inhalationsanästhetika

Die Inhalationsnarkotika sensibilisieren das Myokard für die beta-adrenerge Stimulation und erhöhen so das Risiko für Arrhythmien.

Erhöhtes Risiko von Herzrhythmusstörungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Sympathomimetika bzw. Levodopa und Inhalationsnarkotika ist das Risiko von schweren ventrikulären Arrhythmien und plötzlichen Blutdruckanstiegen bzw. Blutdruckabfällen erhöht.

Wenn eine Narkose mit Inhalationsnarkotika geplant ist, sollen Sympathomimetika (z. B. in Erkältungsmitteln, Antihypotonika, Antiasthmatika, Appetitzüglern sowie Levodopa) möglichst eine ausreichende Zeit vorher abgesetzt werden (Produktinformationen beachten). Dies gilt auch für die inhalative Anwendung von Beta-Sympathomimetika und für Epinephrin-haltige Lokalanästhetika. Umgekehrt soll das Inhalationsnarkotikum abgeatmet sein, bevor Dopamin oder Doxapram eingesetzt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Sympathomimetika, direkte - Linezolid

Direkte Sympathomimetika agieren direkt am Nervenende an den arteriellen Blutgefässen. MAO-Hemmer verhindern den Abbau von Noradrenalin in den Nervenenden. Da direkte Sympathomimetika aber keinen Einfluss auf die Freisetzung des durch MAO-Hemmer vermindert abgebauten Noradrenalins haben, liegt theoretisch keine direkte Interaktion vor. Die beobachteten Effekte werden daher eher auf eine unter MAO-Hemmern veränderte Sensibilität der sympathischen Rezeptoren zurückgeführt.

In Einzelfällen Blutdruckanstieg möglich

Bei Einnahme direkt wirkender Sympathomimetika kann bei Patienten, die Linezolid einnehmen, der Blutdruck ansteigen.

Direkte Sympathomimetika, auch an Auge oder Nase angewendet, sind bei gleichzeitiger Behandlung mit Linezolid kontraindiziert.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Ipratropiumbromid - Beta-Sympathomimetika

Addtive Effekte auf den Augeninnendruck liegen vor.

In Einzelfällen: Glaukomanfall bei Patienten mit Engwinkelglaukom

In mehreren Einzelfällen traten bei Patienten mit Engwinkelglaukom bei gleichzeitiger, inhalativer Behandlung mit Beta-Sympathomimetika (Salbutamol) und Ipratropiumbromid akute Glaukomanfälle auf. In den meisten Fällen wurde ein Vernebler benutzt. In einer klinischen Studie erhöhte die Kombination, aber nicht die Monotherapie, von Ipratropiumbromid und Salbutamol in einem Vernebler den Augeninnendruck bei Patienten mit Engwinkelglaukom, aber nicht bei gesunden Probanden oder Patienten mit Weitwinkelglaukum.

Bei Patienten mit Engwinkelglaukom wird von der Anwendung dieser Kombination abgeraten. Bei Behandlung mit Ipratropiumbromid und Beta-Sympathomimetika in einem Vernebler sollte besonders darauf geachtet werden, dass das Inhalat nicht mit den Augen in Berührung kommt.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Theophyllin und -Derivate - Beta-Sympathomimetika

Sowohl Theophyllin als auch die Beta-Sympathomimetika können tachykarde Herzrhythmusstörungen und Hypokaliämien hervorrufen.

Vermehrt unerwünschte Wirkungen möglich (Tachykardie, Hypokaliämie)

Die Kombinationsbehandlung mit Theophyllin und Beta-Sympathomimetika ist bei chronisch obstruktiven Atemwegskrankheiten ein Mittel der ferneren Wahl. Dabei können vermehrt unerwünschte Wirkungen vorkommen - vor allem Herzrhythmusstörungen und akute Hypokaliämien. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche, Obstipation, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen. Bei systemischer Anwendung von Beta-Sympathomimetika können ausserdem verminderte Theophyllin-Plasmakonzentrationen auftreten.

Bei einer Kombinationsbehandlung mit Theophyllin und einem Beta-Sympathomimetikum soll besonders sorgfältig auf Tachykardien und Hypokaliämien geachtet werden. Die Patienten sollen sich unmittelbar an ihren Arzt wenden, wenn entsprechende Symptome auftreten.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Sympathomimetika

Sympathomimetika mit beta2-agonistischer Wirkung können die Glykolyse und die Gluconeogenese steigern sowie die periphere Insulinsensitivität vermindern und so der hypoglykämischen Wirkung von Antidiabetika entgegen wirken.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung

Sympathomimetika mit beta2-agonistischer Wirkung, die bei verschiedenen Indikationen (Asthma, COPD, Tokolyse, Hypotonie) eingesetzt werden, können dosisabhängig die hypoglykämische Wirkung der Antidiabetika abschwächen.

Zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Antidiabetika und Sympathomimetika sollen bei Diabetikern vorsichtshalber die Blutglucosekonzentrationen sorgfältiger überwacht werden, damit bei Bedarf die Dosierung der Antidiabetika angepasst werden kann. Auch bei hochdosierter inhalativer Anwendung von Beta-Sympathomimetika ist mit der Wechselwirkung zu rechnen.

Vorsichtshalber überwachen

Diuretika, kaliuretische - Beta-Sympathomimetika

Sowohl Beta-Sympathomimetika als auch Diuretika rufen dosisabhängig Kaliumverluste hervor, so dass sich ihre Effekte addieren können.

Erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien

Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika kann die Inzidenz von Hypokaliämien erhöhen. Symptome der Hypokaliämie (Serumkonzentration <3,5 mmol/l) sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika sollen die Kalium-Serumkonzentrationen besonders sorgfältig kontrolliert werden. Besondere Vorsicht ist bei schwerem Asthma angezeigt, weil eine Hypoxie die Effekte einer Hypokaliämie auf den Herzrhythmus verstärken kann.

Vorsichtshalber überwachen

Beta-Sympathomimetika - Beta-Blocker, kardioselektive

Da die Selektivität der Beta-Blocker mit steigender Dosis abnimmt, können auch kardioselektive Beta-Blocker die Wirkungen der Beta-Sympathomimetika an Beta2-Rezeptoren im Bronchialsystem und am Uterus antagonisieren. Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80% absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.

Verminderte Wirkung der Beta-Sympathomimetika

Kardioslektive Beta-Blocker können die bronchodilatatorischen bzw. tokolytischen Wirkungen von Beta-Sympathomimetika abschwächen oder aufheben. Bei Asthmapatienten kann dies zu schwerer Exacerbation und bei Patienten mit COPD zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion  führen.

Bei Patienten mit Asthma bronchiale  oder COPD,  die mit Beta-Sympathomimetika behandelt werden, kann eine begleitende Behandlung mit kardioselektiven Betablockern erfolgen, wenn diese klar indiziert sind. Die Behandlung sollte individuell, beginnend mit niedriger Dosen und allmählicher Dosissteigerung  erfolgen. Hohe akute Dosierungen sollten vermieden werden. Es kann auch notwendig sein, die Dosierung des Sympathomimetikas zu erhöhen. Vorsicht ist auch bei Augenpräparaten mit Beta-Blockern geboten, wobei Betaxolol bevorzugt eingesetzt werden sollte. Eine Überdosierung mit Fenoterol während der Tokolyse sollte mit einem kardioselektiven Betablocker behandelt werden, um die tokolytische Wirkung aufrechtzuerhalten.

Vorsichtshalber überwachen